Effekt av forsinket trombolyse ved hjerneslag

Resultatene fra en ny multisenter og randomisert studie av forsinket trombolyse etter ischemiske hjerneslag viser behandlingseffekt opp til 9 timer etter at symptomene oppsto.

Som kjent er hjerneslag en tilstand som rammer rundt 12.000 mennesker i Norge årlig. De fleste tilfellene (80-85%) dreier seg om ischemiske tilstander forårsaket av tromber. Kommer man til sykehus hvor det kan gjøres CT-undersøkelse av hjernen for å utelukke blødning, kan det gis trombolytisk behandling inntil 4,5 timer etter symptomdebut (1). I tillegg har man utviklet kirurgisk teknikk for «trombefisking» fra kar i hjernen, med godt resultat (2). Imidlertid er det en utfordring at en del pasienter ikke kommer til sykehus innen tidsfristen for iverksetting av trombolyse eller fisking. Sistnevnte behandling er også et tilbud som bare kan tilbys ved en del sykehus, slik at hoved-behandlingen i Norge så langt er trombolyse. Så kan man ha effekt av trombolytisk behandling hos utvalgte pasienter også etter grensen på 4,5 timer?

Nylig ble det publisert en interessant artikkel i New England Journal of Medicine hvor man rapporterer resultatene fra en studie hvor utvalgte pasienter med ischemiske hjerneslag fikk trombolyse opp til 9 timer etter at symptomene oppsto (3). Den randomiserte og blindede studien ble utført på 225 pasienter i Australia (16 sentre), New Zealand (1 senter), Finland (1 senter) og Taiwan (10 sentre), i perioden august 2012 til juni 2018. Primærutkommet var andel pasienter med cerebral funksjonsevne-score 0-1 på den modifiserte Rankin scale etter 90 dager (4). Denne skalaen går fra 0 (ingen symptomer) til 6 (død). Forfatterne hadde initialt planlagt å inkludere 310 pasienter, men valgte å avslutte studien når der var inkludert vel 100 pasienter i hver av gruppene, fordi den ene behandlingen var bedre enn den andre.

Det man fant var at 35% av pasientene i behandlingsgruppen hadde ønsket utkomme etter 90 dager, sammenlignet med 30% i placebogruppen. Endringen i modifisert Rankin score var som vist i figuren under:

 

Ikke overraskende var forekomsten av symptomgivende intracraniell blødning innen 36 timer, høyere i gruppen som fikk alteplase (6%) enn blant dem som fikk placebo (1%). Mortalitet etter 90 dager var også noe høyere (dog ikke signifikant) i behandlingsgruppen (12% vs. 9%).

Den noe mer omfattende og tidkrevende billeddiagnostikken som må gjøres før forsinket trombolytisk behandling kan iverksettes, synes å åpne for at behandlingsvinduet forlenges. Studien er således meget interessant, ikke minst sett på bakgrunn av de utfordringer vi har med lange transporttider, i vårt langstrakte og værmessig krevende land. Vi må likevel legge vekt på forfatternes konklusjon om at siden studien ble stoppet før planlagt, så hadde den ikke nok styrke til å vise at forsinket trombolyse har den ønskede effekt på (bedret) funksjonsnivå. Det blir derfor spennende å se på om lignende studier kan vise dette og således åpne for at forsinket trombolyse ved hjerneslag blir en realitet!

 

Referanser:

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av hjerneslag. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag
  2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713973
  3. Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 Hours after onset of stroke. N Engl J Med 2019 May 9;380(19):1795-1803. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31067369)
  4. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II Prognosis. Scott Med J 1957;2:200–15.